日本アフェレシス学会雑誌：8-13-81 腎疾患領域：DSA陽性腎移植

8-13-81 腎疾患領域

　ドナー特異的同種抗体（donor specific alloantibody:DSA）は妊娠，輸血，過去の移植などで感作される抗ヒト白血球抗原HLA（human leukocyte antigen）抗体であり，ドナーHLAに対する抗体であった場合には，腎移植後に高率に抗体関連拒絶反応を惹起し，移植腎機能予後に多大な影響を及ぼす．このため献腎提供が世界と比し少なく，ドナーソースを生体腎移植に依存している本邦では，DSA陽性腎移植は移植医療が発展した現在でもなお喫緊の課題である．移植前からの脱感作療法が行われているが，その効果は一定の見解を得られていない．

　脱感作療法は移植前に，免疫抑制薬の先行的内服，DSA除去目的のアフェレシスとしてPEもしくはDFPP，抗体中和のためのIVIG，抗体産生抑制のためのリツキシマブを，DSAの力価に応じて組み合わせて行うことが多いがプロトコールは施設により様々である．移植時にリンパ球クロスマッチを陰性化させることが肝要である．以前は抗体産生抑制として脾摘が行われていたが，現在ではRIT投与が主流である．免疫抑制薬としては，本邦ではメチルプレドニゾロン，カルシニューリン阻害剤，ミコフェノール酸モフェチル，バシリキシマブ等が使用されるが，海外では抗胸腺細胞グロブリン（antithymocyte globulin:ATG）やボルテゾミブなどが用いられることがある．

　DSA陽性腎移植では，アフェレシス単独での減感作療法の成績についての報告はなく，DSAの力価に応じてIVIGやリツキシマブと組み合わせてアフェレシスを施行した減感作療法においても，無作為化比較試験はない．しかし様々な減感作療法を腎移植前に施行することで，移植時のリンパ球クロスマッチの陰性化や移植後の抗体関連拒絶反応の減少，減感作療法を施行しなかった群と比較して移植腎生着率の改善を認めたという報告が複数存在する．リツキシマブ及びIVIGのみではリンパ球クロスマッチが陰性化しなかったという報告もあり，アフェレシスは有効と考えられる．

　PEやDFPPでは，アルブミン溶液もしくはFFPを用いて循環血漿量の1～1.5倍を置換する．腎移植時の出血合併症を回避するため，血液凝固能のモニタリングを行い，術直前にはFPPでの置換が望ましいが，アレルギー反応に留意する．また，アフェレシス単独の注意点ではないものの，複合的な減感作療法を施行した場合には，BKウイルスなどの移植後の感染症に留意すべきである．

　本邦ではPE，DFPPのいずれにおいても，術前4回まで，術後2回までが保険適用となっているが，アフェレシスは腎移植時にリンパ球クロスマッチの陰性化を達成するまで必要とされている．連日もしくは隔日の施行が一般的である．

　当該療法の対象となる同種腎移植は，DFPPにより，リンパ球抗体陽性の同種腎移植を実施する場合に限り，当該療法の実施回数は一連につき術前は4回を限度とし，術後は2回を限度として算定する．

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