8-10-78 腎疾患領域
コレステロール塞栓症
| アフェレシスの方法 |
LDL-A |
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| アフェレシスの目的 |
腎機能改善効果を期待 |
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| 推奨レベル |
2C |
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| カテゴリー |
II，III |
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| 文献的報告数 |
RCT |
CT |
CS |
CR |
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| 3 |
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疾患概念
大血管の血管壁に存在するプラークからのコレステリン結晶の飛散により，全身の小血管が閉塞することで生じる疾患である．皮膚，腎臓，眼底等比較的限局した臓器障害を呈するタイプと，脳や消化管を含む腹腔内臓器，肺，四肢に至る広範な臓器障害を呈するタイプとがある．血管内侵襲的操作の後に生じることが多いが，先行要因のない特発性の場合もある．発症様式は急性から亜急性，慢性まであり，臓器障害の程度によっては生命予後に影響を及ぼす．
最新の治療状況
抗炎症効果を目的とした少量の副腎皮質ステロイド薬（0.3～0.4mg/kg以下）の内服や，プラーク安定化のためにHMG-CoA還元酵素阻害薬などが用いられる．
アフェレシスの根拠
日本国内で行われた後ろ向き研究の結果で，LDL-Aにより月当たりのeGFR低下速度が7.2±2.5mL/min/1.73m2から0.3±0.7mL/min/1.73m2と低下し，腎機能が安定したという報告がある．また，LDL-A施行群と非施行群で透析導入率と死亡率を検討した研究でも，非施行群に比しLDL-A施行群において透析導入率は有意に低く（8%：33%，p＝0.037），24週での死亡率もLDL-A施行群で低い傾向を認めた（8%：29%，p＝0.074）．
さらには，副腎皮質ステロイド薬単独群とLDL-A併用群でeGFRの変化量を検討した研究では，LDL-A施行1年後のeGFRの変化量がLDL-A群で7.5mL/min/1.73m2（5.4～8.7），副腎皮質ステロイド薬単独群で2.2mL/min/1.73m2（－3.8～5.1），（p＝0.019）であり，副腎皮質ステロイド薬とLDL-Aの併用は，副腎皮質ステロイド薬単独群に比し腎障害の改善に有用であると報告している．
施行上のポイント
コレステロール塞栓症に対するLDL-Aは，現在のところ保険適用となっていない．現在進行中の先進医療においては文書同意に加え，（i）同意取得時から遡り，24週以内に血管内操作，血管外科的手術の既往がある，（ii）急速な腎機能障害の進行，皮膚病変，好酸球増多のいずれも認める症例あるいは生検（皮膚生検，腎生検）にて診断されている症例，（iii）20歳以上，85歳以下をすべて満たす症例が対象患者となっている．また，血液浄化療法施行期間は薬物治療，すなわち副腎皮質ステロイド薬やHMG-CoA還元酵素阻害薬などを用いた薬物治療を併用する．注意点として，LDL-A中は，キニン・カリクレイン系の代謝が亢進するためブラジキニンが産生される．アンジオテンシン変換酵素（angiotensin converting enzyme:ACE）阻害薬はブラジキニンの代謝を抑制することで，アフェレシス施行中に過度の血圧低下を誘発するため，ACE阻害薬の投与は禁忌となっている．
施行回数・終了のめやす
LDL-Aは，血漿吸着法，すなわち血漿分離膜による血漿分離後，吸着器としてリポソーバーLA-15を用いて施行する．これまでの報告において施行回数は一定していない．現在進行中の先進医療において，治療回数は治療開始後4週間以内に6回となっている．また血漿処理量は約3,000mL，抗凝固薬はメシル酸ナファモスタットを用いることとなっている．
保険適用＊ 無
文 献
1) Ishiyama K, Sato T, Yamaguchi T, et al:Efficacy of low-density-lipoprotein apheresis combined with corticosteroids for cholesterol crystal embolism. Clin Exp Nephrol 2017;21:228-35
2) Ishiyama K, Sato T, Taguma Y, et al:Low-density lipoprotein apheresis ameriolates renal prognosis of cholesterol crystal embolism. Ther Apher Dial 2015;19:355-60
3) Hirai K, Ookawara S, Miyazawa H, et al:Low-density lipoprotein apheresis ameriolates monthly estimated glomerular filtration rate decline in patients with renal cholesterol crystal embolism. J Artif Organs 2015;18:72-8
