▶ English

日本アフェレシス学会雑誌：7-6-40 神経疾患領域：NMDA受容体抗体脳炎

7-6-40 神経疾患領域
NMDA受容体抗体脳炎
アフェレシスの方法 PE，IAPP
アフェレシスの目的 免疫関連物質の除去と免疫調整
推奨レベル 1C
カテゴリー I
文献的報告数 RCT CT CS CR
0 0 10 40
疾患概念
　イオンチャンネル型グルタミン酸受容体の一つであるN-methyl-D-aspartate receptor（NMDAR）のNR1サブユニット上の細胞外立体的エピトープを認識する自己抗体（抗NMDAR抗体）により発症する自己免疫性脳炎である．脳の興奮性神経伝達物質であるグルタミン酸の受容体，N-methyl-D-aspartate（NMDA）型グルタミン酸受容体に対する自己抗体による急性型の脳炎を生ずる．本疾患の5徴として，①統合失調症様の精神症状，②痙攣発作，③無反応・緊張病性混迷状態，④中枢性低換気，⑤奇異な不随意運動が挙げられる．若年女性に好発し，卵巣奇形腫を高率に合併する．
最新の治療状況
　ステロイドパルス療法，アフェレシス療法，IVIGなど，自己抗体の産生抑制，除去及び抗炎症を目的とした治療法が行われる．腫瘍合併例では腫瘍切除を実施する．第一選択薬は，副腎皮質ステロイド薬であり，単独またはIVIGあるいはアフェレシス療法との併用が行われる．難治例では免疫抑制薬，抗CD20モノクローナル抗体製剤によるB細胞除去療法が実施される．不随意運動，けいれん，呼吸管理，感染症などの管理が重要である．
アフェレシスの根拠
　自己抗体（抗NMDAR抗体）の除去を介して治療効果を発揮すると考えられる．本抗体はIgG1とIgG3サブクラスに属するが，補体介在性に組織障害を来すのではなく，NMDARの内在化を促進することでNMDARの機能低下をもたらすと考えられている．したがって，補体を除去する意義は小さいと考えられる．副腎皮質ステロイド薬とアフェレシス療法の治療効果を後方視的に解析した結果，14例中10例で併用療法が実施され，副腎皮質ステロイド薬で改善効果を認めた症例は3例であったのに対して，アフェレシス療法では7例で改善効果を認めたことが報告されている．また，小児241例を解析した結果，副腎皮質ステロイド薬にアフェレシス療法を併用することで66.7%に治療効果を認めたことが報告されている．しかし，アフェレシス療法の有効性を検討したRCTは実施されておらずエビデンスは十分でない．IAPPもPEと同等な有効性を認めたとする報告もある．
施行上のポイント
　不随意運動を呈する例が多いことなどから，留置穿刺部位の固定に注意する．留置穿刺部位の感染，施行後は免疫グロブリン値やフィブリノゲン量に注意する．
施行回数・終了のめやす
　保険適用外．隔日でPEもしくはIAPPを合計4～7回施行する．
保険適用＊　　　無
文　　　献
 1) DeSena AD, Noland DK, Matevosyan K, et al:Intravenous methylprednisolone versus therapeutic plasma exchange for treatment of anti-N-methyl-D-aspartate receptor antibody encephalitis:A retrospective review. J Clin Apher 2015;30:212-6
 2) Kohler W, Ehrlich S, Dohmen C, et al:Tryptophan immunoadsorption for the treatment of autoimmune encephalitis. Eur J Neurol 2015;22:203-6
 3) Mann AP, Grebenciucova E, Lukas RV:Anti-N-methyl-D-aspartate-receptor encephalitis:diagnosis, optimal management, and challenges. Ther Clin Risk Manag 2014;10:517-25
 4) Pham HP, Daniel-Johnson JA, Stotler BA, et al:Therapeutic plasma exchange for the treatment of anti-NMDA receptor encephalitis. J Clin Apher 2011;26:320-5
 5) Suleiman J, Dale RC:The recognition and treatment of autoimmune epilepsy in children. Dev Med Child Neurol 2015;57:431-40
 6) Zekeridou A, Karantoni E, Viaccoz A, et al:Treatment and outcome of children and adolescents with N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis. J Neurol 2015;262:1859-66
 7) Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I, et al:Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis:an observational cohort study. Lancet Neurol 2013;12:157-65
 8) Dogan Onugoren M, Golombeck KS, Bien C, et al:Immunoadsorption therapy in autoimmune encephalitides. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2016;3:e207
 9) Suppiej A, Nosadini M, Zuliani L, et al:Plasma exchange in pediatric anti-NMDAR encephalitis:A systematic review. Brain Dev 2016;38:613-22
10) Fassbender C, Klingel R, Kohler W:Immunoadsorption for autoimmune encephalitis. Atheroscler Suppl 2017;30:257-63
11) de Montmollin E, Demeret S, Brule N, et al:Anti-N-methyl-d-aspartate receptor encephalitis in adult patients requiring intensive care. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:491-9
12) Heine J, Ly LT, Lieker I, et al:Immunoadsorption or plasma exchange in the treatment of autoimmune encephalitis:a pilot study. J Neurol 2016;263:2395-402
13) Nauen DW:Extra-central nervous system target for assessment and treatment in refractory anti-N-methyl-d-aspartate receptor encephalitis. J Crit Care 2017;37:234-6
14) Leel N, Thakkar HS, Drake D, Bouhadiba N:Ovarian teratoma associated with anti-NMDA (N-methyl D-aspartate) receptor encephalitis. BMJ Case Rep 2018;2018

メニュー