日本アフェレシス学会雑誌：6-3-30 消化器疾患領域：急性肝不全

6-3-30 消化器疾患領域

　急性肝不全は広範な肝細胞壊死による，肝性昏睡，出血傾向を主症状とする症候群である．血液浄化を中心とした集中治療で肝臓が再生しない場合は，肝移植が最後の救命手段となる．本邦の診断基準では肝予備能が正常の肝臓が障害され，初発から8週以内に，プロトロンビン時間40%以下かINR値1.5以上を「急性肝不全」とし，肝性脳症I度以下を「非昏睡型」II度以上を「昏睡型」とし，初発症状から脳症II度以上出現まで10日以内を急性型，それ以降を「亜急性型」としており，急性型の救命率は43.7%で亜急性型は27.2%である．

　世界的に最も信頼性の高い治療は肝移植で本邦ではドナー不足が深刻のため，移植の大半を生体肝移植が占める．成人では内科集中治療が中心となる．内科集中治療の主体はPEとHDF，CHDF，on-line HDFなどの血液浄化療法に加えステロイドパルス療法とその漸減である．

　PEは欠乏する凝固因子等の血漿成分の補充に安全で簡便な方法であるが，覚醒効果の限界は1980年代より指摘された．本邦ではOpolonのPAN膜透析以来，high performance membraneを用いた血液浄化法としてHDF，high flow CHDF，on-line HDFなどの方法が用いられており．高率の昏睡覚醒率を達成している．

　血液浄化療法を施行可能な全身状態であるか確認し，十分な血流量がとれる位置にバスキュラーアクセスを挿入する．PEでは置換液としてFFPが用いられるため，FFP内のクエン酸により，低カルシウム血症を起こすので適宜カルシウムの補充を行う．電解質異常や代謝性アルカローシスを合併することもあり，HDなどの血液浄化法を併用することは有効な対策となる．血液浄化療法は透析液・置換液ともに腎不全用であるため，カリウム，リンの補充が必要である．

　PEは施行翌日に出血の認められない程度のプロトロンビン時間を維持できるよう施行する．肝臓再生により漸減，離脱は可能である．移植にbridgeする場合は10回の制限回数を意識して，FFP投与を行いながら間隔をあけて施行する．HDFは意識が覚醒するまで連日施行し，その後状態が改善すれば漸減中止する．

　劇症肝炎（急性肝不全昏睡型に該当）：当該療法の対象となる劇症肝炎については，ビリルビン及び胆汁酸の除去を目的に行われる場合であり，当該療法の実施回数は，一連につき概ね10回を限度として算定する．
　急性肝不全：当該療法の対象となる急性肝不全については，プロトロンビン時間，昏睡の程度，総ビリルビン及びヘパプラスチンテスト等の所見から劇症肝炎または術後肝不全と同程度の重症度を呈するものと判断できる場合に限り，当該療法の実施回数は，一連につき概ね7回を限度として算定する．

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