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日本アフェレシス学会雑誌:5-7-25 循環器疾患領域:閉塞性動脈硬化症

5-7-25 循環器疾患領域
閉塞性動脈硬化症
アフェレシスの方法 LDL-A
アフェレシスの目的 血流改善(微小循環改善)によるしびれ・冷感・間歇性跛行の改善や潰瘍治癒促進
推奨レベル 1C
カテゴリー II
文献的報告数 RCT CT CS CR
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疾患概念
 大動脈から分岐する主幹動脈の慢性の動脈硬化性狭窄あるいは閉塞に起因する,筋及び皮膚の虚血状態をいう.多くは下肢動脈に起こる.軽症では冷感,間歇性跛行症状,重症では下肢の潰瘍・壊死が起こり下肢切断が必要となる場合もある.危険因子は高齢,喫煙,糖尿病,高血圧症,脂質異常症,腎不全である.

最新の治療状況
 食生活改善,禁煙・運動など生活習慣改善,糖尿病・脂質異常症・高血圧症のコントロール,抗血小板薬や末梢血管拡張薬による薬物療法のほか,重症の場合には血管内治療や血管バイパス術が必要となる.保険適用を満たす場合LDL-Aも行われる.

アフェレシスの根拠
 LDL-Aは,ケースシリーズ研究で下肢の冷感・だるさなど症状の改善,間歇跛行の改善,潰瘍縮小効果があり,有効性が示されている.作用機序は,血液粘度や血管内皮機能の改善,血管拡張作用,白血球接着因子発現やサイトカイン産生抑制などの抗炎症作用,hepatocyte growth factor(HGF)やvascular endothelial growth factor(VEGF)など血管成長因子の産生,側副血行路の増加,酸化ストレス抑制など多岐にわたる.

施行上のポイント
 血漿分離後のLDL吸着カラムにはデキストラン硫酸をリガンドとして固着したリポソーバーLA15を用いてLDL-Aを行う.アンジオテンシン変換酵素(angiotensin converting enzyme:ACE)阻害薬はブラジキニンの代謝分解を抑制し,LDL-A施行中に血圧低下・ショックを来す可能性があるため禁忌である.LDL-Aによりフィブリノゲンもある程度除去されるため,出血傾向にも注意する.DFPPで行うこともある.

施行回数・終了のめやす
 閉塞性動脈硬化症でのLDL-Aの実施回数は,一連につき3月間に限って10回を限度として保険が適用される.外来治療でも可能である.週1~2回のペースで行う.著明な血圧低下がみられる場合や,出血傾向が出現する際には中止する.

保険適用*   有
 当該療法の対象となる閉塞性動脈硬化症については,次のいずれにも該当する者に限り,当該療法の実施回数は,一連につき3月間に限って10回を限度として算定する.
 ア フォンテイン分類II度以上の症状を呈する者
 イ 薬物療法で血中総コレステロール値220mg/dLまたはLDLコレステロール値140mg/dL以下に下がらない高コレステロール血症の者
 ウ 膝窩動脈以下の閉塞または広範な閉塞部位を有する等外科的治療が困難で,かつ従来の薬物療法では十分な効果を得られない者

文   献
 1) Agishi T, Kitano Y, Suzuki T, et al:Improvement of peripheral circulation by low density lipoprotein adsorption. ASAIO Trans 1989;35:349-51
 2) Mii S, Mori A, Sakata H, et al:LDL apheresis for arteriosclerosis obliterans with occluded bypass graft:change in prostacyclin and effect on ischemic symptoms. Angiology 1998;49:175-80
 3) Kobayashi S, Moriya H, Negishi K, et al:LDL-aphereis up-regulates VEGF and IGF-1 in patients with ischemic limb. J Clin Apher 2003;18:115-9
 4) Kobayashi S, Moriya H, Maesato K, et al:LDL-apheresis improves peripheral arteial occlusive disease with an implication for anti-inflammatory effects. J Clin Apher 2005;20:239-43
 5) Kobayashi S, Oka M, Moriya H, et al:LDL-apheresis reduces p-selectin, CRP and fibrinogen―Possible important implications for improving atherosclerosis. Ther Apher Dial 2006;10:219-23
 6) Hara T, Kiyomoto H, Hitomi H, et al:Low-density lipoprotein apheresis for haemodialyis patients with peripheral arteial disease reduces reactive oxygen species production via suppression of NADPH oxidase gene expression in leucocytes. Nephrol Dial Transplant 2009;24:3818-25
 7) Tamura K, Tsurumi-Ikeya Y, Wakui H, et al:Therapeutic potential of low-density lipoprotein apheresis in the management of peripheral artery disease in patients with chronic kidney disease. Ther Apher Dial 2013;17:185-92
 8) Ohtake T, Mochida Y, Matsumi J, et al:Beneficial effect of endovascular therapy and low-density lipoprotein apheresis combined treatment in hemodialysis patients with critical limb ischemia due to below-knee arteial lesions. Ther Apher Dial 2016;20:661-7