日本アフェレシス学会雑誌：3-1-18 膠原病・リウマチ性疾患領域：抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎に伴う急速進行性間質性肺炎

3-1-18 膠原病・リウマチ性疾患領域

　本邦では皮膚筋炎及び無筋症性皮膚筋炎の患者23～58%ほどに抗MDA5（melanoma differentiation-associated gene 5）抗体を認め，このうち71%ほどが急速進行性間質性肺炎を発症する．治療抵抗性を示し，その予後は従前2年生存率28.6%と非常に不良であった．多剤併用免疫抑制療法により同75%へと改善したとされるが，依然として25%の患者は発症から6か月以内に呼吸不全で死亡する．高フェリチン血症，高齢，治療開始遅延はリスク要因である．また抗MDA5抗体価の低下やIL-18低下といった治療反応性が乏しい例は予後不良と関連するとの報告がある．

　確立された治療法は存在しない．大量ステロイドに加え，シクロスポリンやタクロリムスといったカルシニューリン阻害薬，シクロホスファミドの免疫抑制剤併用療法の有効性が報告された．他にもアザチオプリン，ミコフェノール酸モフェチルなどが選択されることがある．難治性症例に対しPE，PMX-DHPのほか免疫グロブリン療法，リツキシマブ，トファシチニブ，バシリキシマブなどの有効性報告がある．

　皮膚筋炎においてはI型インターフェロン関連遺伝子の発現増強が報告されている．また，抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎に伴う急速進行性間質性肺炎で認めるフェリチンやIL-18高値は単球，マクロファージの活性化が病態と関連している可能性を示唆している．循環血液中のこれら各種サイトカインやその他の依然として未知である病因物質を直接除去することがアフェレシスの有効性機序であると推測される．

　主にPEが行われる．PMX-DHPの有効性報告もある．病態の重篤性を鑑み，アフェレシスは可及的速やかに併用すべきである．血漿交換量は1～1.5循環血漿量で行う．PEの際の置換液はアルブミンまたはFFPを用いる．抗凝固薬はナファモスタット・メシル酸塩またはヘパリンを選択する．抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎に伴う急速進行性間質性肺炎に対するPEについては保険適用の申請中である．

　有効性を示していたこれまでの症例報告では，計4～15回のPEが施行されている．高サイトカイン血症の是正を目的として，連日または隔日，週2～3回施行するのが良いと考えられる．2回のPMX-DHP施行の有効性報告も存在する．終了時期の目安は根拠に乏しいが，病勢を反映すると考えられるフェリチンの低下傾向を確認することが望ましい．

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